טיפ של צרכנות בריאותית
מאת:
עפרה מהודר,MSc
מוסמכת במדעי הרפואה
לצערנו, קורה לעתים שאדם נזקק לעזרה רפואית בשעות בהן סניפי קופות החולים סגורים, למשל בלילה, בשבתות או בחגים. למשל: ילד שמקבל בלילה חום של 40 מעלות, אדם נופל ברחוב וחש כאב חד ברגל, או אישה בהריון שחשה ברע.
מתי כדאי לפנות למוקד של קופת החולים, ומתי לחדר מיון בבית חולים? בחדרי המיון של בתי החולים עובדים רופאים של בית החולים. חלקם עובדים באופן קבוע בחדר המיון, אבל רבים מהם הם רופאים רגילים של בית החולים המוזעקים אל חדר המיון באמצע עבודתם העמוסה במחלקה (לדוגמא אורטופדית או נשים). כתוצאה מכך חדרי המיון עמוסים מאוד, ולעתים הפונים מחכים זמן רב שיגיע אליהם הרופא מהמחלקה המתאימה. בעבר זה היה גורם גם הוצאות רבות לקופת החולים, שהייתה צריכה אחר כך להחזיק למטופל את הכסף ששילם לבית החולים. על מנת לפתור בעיות אלו, הוקמו מוקדי רפואת החירום של קופות החולים. המטרה של קופות החולים היא שברוב המקרים המטופל יפנה למוקד. אם מטופל פנה ללא הצדקה לחדר מיון, ישלם על פי תעריפון משרד הבריאות, תשלום שעומד על כ- 650 שקלים!
מתי יש, על פי החוק, הצדקה לפנייה לחדר מיון, ויינתן למטופל פטור מהתשלום?
על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, רק במקרים הבאים הפנייה לחדר המיון נחשבת מוצדקת, והמטופל יהיה פטור מהתשלום. שימו לב שהרשימה היא ארוכה, אבל רוב המקרים הנפוצים שבעקבותיהם אנשים נוהגים לרוץ למיון (למשל ילד עם חום או התקף אסתמה), נעדרים ממנה.
1. כל שבר חדש.
2. פריקה חריפה של כתף או מרפק.
3. פציעה הדורשת איחוי ע"י תפירה או אמצעי איחוי חלופי.
4. שאיפת גוף זר לדרכי הנשימה.
5. חדירת גוף זר לעין.
6. טיפול במחלות סרטן.
7. טיפול במחלת המופיליה.
8. טיפול במחלת ציסטיק פיברוזיס (C.F).
9. אישה שנתקפה בצירי לידה.
10. מי שפונה לבי"ח ע"י אמבולנס מד"א, מהרחוב או ממקום ציבורי אחר עקב אירוע פתאומי.
11. תינוקות עד גיל חודשיים הפונים עקב הופעה פתאומית של חום גבוה מעל 38.5 מעלות צלסיוס.
12. חולי דיאליזה.
13. מבוטח שהוא נפגע אלימות במשפחה או נפגע תקיפה מינית במקרים בהם התברר בדיעבד כי הפנייה הייתה מוצדקת מבחינה רפואית.
פטור מתשלום בחדרי מיון ניתן גם כאשר הפונה הוא:
• מבוטח שפנה לחדר מיון עם מכתב רפואי ו/או עם טופס 17, ולא אושפז.
• מבוטח שאושפז גם אם לא היה בידו מכתב רפואי ו/או טופס 17.
• נפגע עבודה, שבידו אישור ממעבידו (טופס בל/50), על פגיעה בעבודה.
• נפגע תאונת דרכים, שימציא אישור מן המשטרה על התאונה.
• תלמיד, שנפגע בבית הספר, או בטיול של בית הספר ("תאונת בית הספר"), ובידו אישור מבית הספר.
כמו כן, בקביעת התשלום יש משמעות לשעת הפנייה לחדר המיון: אם הפנייה נעשתה אחר השעה 1:00 בלילה ועד 6:00 בבוקר (שעה שמוקדי קופות החולים סגורים) השתתפות המטופל מופחתת, והיא עומדת על כ- 150 ₪.
לצורך השוואה, תשלום ההשתתפות העצמית במוקד של קופת חולים מכבי הוא כ- 90 שקלים בלבד.
חריג מכלל זה הוא חדר מיון ילדים במרכז הרפואי תל אביב ("איכילוב") שהחל משעה מסויימת מוגדר גם כמוקד רפואת חירום לילדים ,של קופת חולים מאוחדת (מאוחדת בלבד!).
* הסכומים לא מדויקים, והם משתנים מעת לעת (בדרך כלל הם רק עולים…). אבל הפערים במחירים ובשירותים בין חדרי המיון לבין מוקדי רפואת החירום, נשמרים.
